Name Kind
Geburtstag/ errechneter Geburtstermin Kind
Aktuelle Grösse und Gewicht Kind
Medizinische Besonderheiten Kind
Geschwisterkind(er) Name und Alter
Vor- und Nachname Trageperson
Vor- und Nachname weitere Trageperson
Kleidergrösse(n) Trageperson(en)
Medizinische Besonderheiten Trageperson(en)
Beschwerden im Bereich Beckenboden, unterer Bauch, ...?
Rückbildung bereits begonnen oder abgeschlossen? Ja, bereits begonnenJa, bereits abgeschlossenNein
Vorerfahrungen mit dem Tragen
Vorhandene Trageprodukte, gerne je Marke und Modell
Anliegen und weitere Angaben
Lebt ein Haustier mit im Haushalt? Ja, Katze(n)Ja, Hund(e)Ja, sonstigesNein
Raucht eine Person in deinem Haushalt? Ja, auch innenJa, nur draussenNein
Ich willige in die Speicherung und Verarbeitung meiner Daten ein. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. *
Ich willige in die AGB von Wurzeln und Wachsen ein. *
Falls ich für die Beratung zu euch nach Hause komme: Ein Hausbesuch soll für euch entlastend sein. Bitte räumt nicht extra für den Beratungstermin auf.
